N° du voyage ou activité............................ :

Code adhérent..................................:

Nombre de personnes à inscrire................ :

Vous pensez régler : en chèque .......: en liquide :(chèque obligatoire si vous reglez dans le bus).

@mail (*) :

Tarif par personne du voyage choisi ..:

Si vous n'avez pas de Code adhérent donnez vos nom et prenom afin que nous puissions vous inscrire :

Nom : Prénom :

Si un repas vous offre un chois quelconque, donnez votre choix :

Entrée ..:

Plat ......:

Dessert :